| 类别 | 药名 | 金额(元) | 自付比例 |
| 甲 | ×× | 48.5 | 0% |
| 乙 | ×× | 5% | |
| 丙 | ×× | 16.8 | 100% |
| 本次配药总金额(元) | |||
| 本次配药自付金额(元) | 24.31 | ||
| 类别 | 药名 | 金额(元) | 自付比例 |
| 甲 | ×× | 48.5 | 0% |
| 乙 | ×× | 150.2 | 5% |
| 丙 | ×× | 16.8 | 100% |
| 本次配药总金额(元) | 215.5 | ||
| 本次配药自付金额(元) | 24.31 | ||
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